Le demandeur

NOM de Famille usuel *

(Name – Familien Name – Nome Familia- Apellido)

Prénom usuel *

(First name - Vorname – Nombre de pila – Nome Proprio)

Sexe *

Masculin Féminin

Date de naissance *

/ /

Lieu de naissance *

Nationalité

ADRESSE

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Pays (si adresse étrangère)

AUTRES INFORMATIONS

Téléphone *

Tel portable *

Email *

Handicapé moteur

Oui Non Précisez

Statut *

Candidat Deutsch Insa *

Oui Non

Parents

Les parents sont membres de l'association ARTS ET INDUSTRIES Oui Non
Nom et prénoms *

ADRESSE
Adresse *
Complément d'adresse
Code postal *	Ville *
Pays (si adresse étrangère)

AUTRES INFORMATIONS
Téléphone *	Tel portable *
Email *
Dernier avis d'imposition *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Type de studio souhaité *

Veuillez sélectionner un seul logement, nous vous ferons une proposition en fonction de nos disponibilités.
Date d'arrivée souhaitée à la Maison de l'Ingénieur * / /

Revenu du demandeur (mensuel)

Salaire
Bourse
Allocation parents
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Cautionnement

Nom et prénom *
Date de naissance *	/ /
Lieu de naissance *

ADRESSE
Adresse *
Complément d'adresse
Code postal *	Ville *
Pays (si adresse étrangère)

AUTRES INFORMATIONS
Téléphone *	Tel portable *
Email *
Revenu annuel *
Dernier avis d'imposition *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Pièces jointes (Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar)

Carte d'identité ou passeport du demandeur *
Lettre d'admission à l'INSA Strasbourg ou carte d'étudiant

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Siège MIA
56 boulevard d'Anvers 67000 Strasbourg