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Le demandeur

NOM de Famille usuel *

(Name – Familien Name – Nome Familia- Apellido)

Prénom usuel *

(First name - Vorname – Nombre de pila – Nome Proprio)

Sexe *

Masculin Féminin

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Pays de naissance *

Nationalité

ADRESSE

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Pays (si adresse étrangère) *

AUTRES INFORMATIONS

Téléphone *

Tel portable *

Numéro de portable personnel du demandeur requis pour valider la signature électronique du bail

Email *

Adresse email personnelle du demandeur utilisée pour la signature électronique du bail.

Handicapé moteur

Oui Non Précisez

Statut *

Candidat Deutsch Insa *

Oui Non

Parents

Membres association ARTS ET INDUSTRIES	Oui Non
Nom et prénoms *

ADRESSE
Adresse *
Complément d'adresse
Code postal *
Ville *
Pays (si adresse étrangère) *

AUTRES INFORMATIONS
Téléphone *
Tel portable *	Numéro de portable personnel d'un parent requis pour valider la signature électronique du bail
Email *	Adresse email personnelle d'un parent utilisée pour la signature électronique du bail.
Dernier avis d'imposition *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Type de studio souhaité *

Veuillez sélectionner un seul logement, nous vous ferons une proposition en fonction de nos disponibilités.
Date d'arrivée souhaitée à la Maison de l'Ingénieur *
Observations

Revenu du demandeur (mensuel)

Salaire
Bourse
Allocation parents
Dernier avis d'imposition	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Cautionnement

Nom et prénom *
Date de naissance *
Lieu de naissance *

ADRESSE
Adresse *
Complément d'adresse
Code postal *
Ville *
Pays (si adresse étrangère) *

AUTRES INFORMATIONS
Téléphone *
Tel portable *	Numéro de portable personnel du cautionnaire requis pour valider la signature électronique du bail
Email *	Adresse email personnelle du cautionnaire utilisée pour la signature électronique du bail.
Revenu annuel *
Dernier avis d'imposition *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Pièces jointes

Carte d'identité ou passeport du demandeur *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar
Lettre d'admission à l'INSA Strasbourg ou carte d'étudiant	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar

Colocataire *

Ajouter un colocataire

Oui: Non:

NOM de Famille usuel *	(Name – Familien Name – Nome Familia- Apellido)
Prénom usuel *	(First name - Vorname – Nombre de pila – Nome Proprio)
Sexe *	Masculin Féminin
Date de naissance *
Lieu de naissance *

ADRESSE
Adresse *
Complément d'adresse
Code postal *
Ville *
Pays (si adresse étrangère) *

AUTRES INFORMATIONS
Tel portable *
Email *
Carte d'identité ou passeport du colocataire *	Si besoin, regroupez vos fichiers dans un .zip ou .rar